FICHE DE CHANTIER (Remplir et envoyer à l’adresse de LES AMI(E)S DU MONDE par e- mail et obligatoirement par l’adresse postale mentionnée ci- dessus.) Nom………………………………………………………………... Prénoms …………………………………………………………… Date et lieu de naissance…………………………………………… . . Sexe……………………… F______ ……………… M ______ Adresse……………………………………………………………… Ville..................................................Pays........................................... Téléphone………………………. Fax …………………….............. E- mail …………............................................................................... CHANTIER CHOISI Code :……………………………………………………………………………………… Nature du chantier ……….........................................…….................................................. Lieu..………………………………………………………………………………………. Période…………………………………………………………………………………….. Qu’est ce qui motive votre participation à ce chantier ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………. Est –ce votre première participation ? ………………………………………………………….. Suivez – vous un traitement médical ?.......................................................................................... Suivez – vous un régime alimentaire ?......................................................................................... Y a – t – il des aliments que vous devez éviter ?.......................................................................................................................................... Si oui lesquels ?......................................................................................................................... Personne à prévenir en cas de besoins Nom …………………………………… Prénoms……………………………………………... Adresse ………………………………………………………………………………………... Tél. :…………………………………………Email……………………………………….... Fait à ………………le………….........................................